Главная страница

ИБ ЛОР. Кафедра оториноларингологии имени академика И. Б. Солдатова


Скачать 35,91 Kb.
НазваниеКафедра оториноларингологии имени академика И. Б. Солдатова
Дата30.05.2019
Размер35,91 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаИБ ЛОР.docx
ТипДокументы
#245070
Каталог

С этим файлом связано 388 файл(ов). Среди них: Кроссворд Папоротники.docx, О христианском мировоззрении.pdf, work 18.06.docx, Пушкин Александр. Сказки.pdf, I slept with joey ramone.doc, Диеты (1 задание).doc, Ословодство.docx, Ослы.docx, биотехнологии.docx, Форма ДДА.DOCX и ещё 378 файл(а).
Показать все связанные файлы
Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет»

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Кафедра оториноларингологии имени академика И. Б. Солдатова

Преподаватель:к.м.н.,ассистент Арнольдов С.В
больного
Клинический диагноз:острый гнойный средний отит, неперфоративная стадия.


Куратор:студент лечебного факультета группы Л406 Габдуллин Р.Р
Самара 2017
Паспортная часть

1.
2.Дата рождения: 4 июля 1965 года,51 год.
3.Пол:мужской
4.Семейное положение: женат
5.Образование: высшее
6.Место жительства
7.Профессия:
8.Дата поступления: 22 февраля 2017 года.
9.По направлению из Дорожной клинической больницы.
10.Дата курации:28 февраля 2017 года

Жалобы на момент поступления

История настоящего заболевания
Считает себя больным с 14 января 2017 года, когда почувствовал недомогание.26 января поднялась температура до 37,5С,появилась заложенность в обоих ушах. Больной лечился самостоятельно антибиотиками(препараты назвать не смог)В течении месяца температура поднималась до 38С.Больной начал замечать снижении слуха.20 февраля 2017 года появилась резкая колющая боль в обоих ушах,которая усиливалась при глотании. В тот же день обратился к врачу в дорожную клиническую больницу,

Контакт с инфекционными лихорадящими больными людьми или животными отрицает.Возможность инфицирования отрицает.Правила личной гигиены соблюдает.

Перенесенные заболевания
Перенесенные ранее заболевания,травмы,операции-отрицает.Гемотрансфузий не было.

У себя и родственников отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного. Наследственность не отягощена .

Аллергологический анамнез



Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен.


История жизни



Пациент родился в Оренбурге.Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Переехал в Самару по работе. Вредные привычки отрицает. Условия труда и отдыха соблюдает. Условия жизни хорошие.Женат,имеет 2 детей.
Данные объективного исследования

Наружное исследование



Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц нормальный, при пальпации мышцы безболезненные. Кости развиты нормально. Суставы обычной конфигурации. Болезненности в суставах при пальпации нет, за исключением правого коленного сустава, пораженного артрозом. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная.
Нервная система
Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Во времени ориентируется. Зрачки одинаковой величины, на свет реагируют (реакция содружественная). Носогубные складки не сглажены. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы отсутствуют.

Органы дыхания
Система кровообращения


При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.
Система органов пищеварения

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости. Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Система органов мочевыделения

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижны, безболезненный. Глазные симптомы гипертириоза отсутствуют.Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Оториноларингологический статус

Исследование уха

Правое ухо:

Левое ухо:


Слуховой паспорт

Правое ухо
Тесты
Левое ухо

СШ

0
ШР, м.
0
0,5
РР, м
0.5
7
В, С128, 60''
4
11
К, С128, 30''
7
9
С2048, 40''
0
=
Опыт Вебера
=

Опыт Ринне, -

Не укорочен
Опыт Швабаха
Не укорочен


ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ
Правое ухо
Тесты
Левое ухо

Субъективные ощущения


Спонтанный нистагм

Выполняет
Пальцеуказательная проба
Выполняет
Выполняет
Пальценосовая проба
Выполняет

Адиадохокинез

Устойчив
Симптом Ромберга
Устойчив

Вращательная проба

Не нарушена
Походка с закрытыми глазами
Не нарушена
Выполняет
Фланговая походка
Выполняет


Реакция ОР





Исследование носа и околоносовых пазух

Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина полости носа:

Слизистая розового цвета, не отечна, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободно, отделяемого нет.

Левая половина полости носа:

Слизистая розового цвета, не отечна, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободно, отделяемого нет.

Носовое дыхание свободно, обоняние не нарушено.
Исследование глотки

Носоглотка
При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Ротоглотка

Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.

Гортаноглотка

Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.

Исследование гортани

Гортань правильной формы, пассивно подвижна.При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник
Предварительный диагноз



Двусторонний острый гнойный средний отит,неперфоративная стадия.

Дата: 1.03.2017 Подпись

План дополнительных методов исследования
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3. Кровь на ВИЧ, HBsAg, HCV

Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови




Эритроциты 4,57х1012
Лейкоциты 12,9х109
Тромбоциты 240 х109
СОЭ 24мм/ч
Гемоглобин 133 г/л.
Гематокрит 39,33%
Цветовой показатель 0,97
Лимфоциты 20%
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 73%
Общий анализ мочи



Цвет желтый

Реакция нейтральная

Удельный вес - 1027

Прозрачная

Белок - 0,1 г/л

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения

Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения

Кровь на ВИЧ ,HBsAg, HCV

ВИЧ - отрицательно

HBsAg - отрицательно

HCV - отрицательно

Клинический диагноз



Основной:
Дата: 1.03.2017 Подпись
Обоснование клинического диагноза
Диагноз 1.2.3.правое ухо: имеется болезненность при пальпации сосцевидного отростка.Барабанная перепонка при отоскопии резко гиперемированна инфильтрированна,несколько выпучена,рельеф сглаженный,целостность не нарушена.Световой конус и латеральный отросток молоточка отсутствует
левое ухо: имеется болезненность при пальпации сосцевидного отростка.Барабанная перепонка при отоскопии резко гиперемированна инфильтрированна,несколько выпучена,рельеф сглаженный,целостность не нарушена.Световой конус и латеральный отросток молоточка отсутствует
слухового паспорта
Правое ухо
Тесты
Левое ухо

СШ

0
ШР, м.
0
0,5
РР, м
0.5
7
В, С128, 60''
4
11
К, С128, 30''
7
9
С2048, 40''
0
=
Опыт Вебера
=

Опыт Ринне, -

Не укорочен
Опыт Швабаха
Не укорочен

Неперфоративная стадия поставлена на основании данных отоскопической картины:
4.
общий анализ крови:лейкоциты 12,9х109/л (норма 4,0-9,0 х109/л)


Дата: 1.03.2017 Подпись:

План лечения
1)Режим:свободный
2)Стол:№15

3)Медикаментозное лечение:

1. Антибиотикотерапия

Rp: Tab. Augmentini 0.25 № 30
D.S внутрь по 1 таб 3 раза в день

2.Обезболивающая и противовоспалительная терапия
Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3 мл
D.t.d № 10
S в/м по 1 амп., 2 раза в день в течении 5 дней

3.Востановление функции слуховой трубы
Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml
D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день

4.Раствор протаргола для туалета наружного уха
(вяжущее, противовоспалительное, антисептическое действие)
Rp.: Sol. Protargoli 2% - 10 ml
D.S. для обработки наружного слухового прохода

4)Показания к хирургическому лечению:
-наличие высокой температуры
-интенсивные болевые ощущения
-выпячивание барабанной полости
5)Операция:парацентез барабанной перепонки с обоих сторон
Анастезия:проводниковая-1,5-2 мл Sol.Trimekaini 0,5% с обоих сторон.
Техника: : при хорошем освещении от лобного рефлектора ухо оттягивают левой рукой кзади кверху, в слуховой проход вводят возможно более широкую воронку и как можно лучше освещают барабанную перепонку. Голову больного плотно фиксирует помощник. Держа правой рукой парацентезную иглу, доводят ее, не касаясь стенок слухового прохода, до намеченного отдела барабанной перепонки, сразу вкалывают и производят разрез по всей задней части барабанной перепонки снизу вверх до уровня задней складки (последнюю можно себе только представить, так как при воспаленной и выпяченной барабанной перепонке она не видна). При этом должно быть ощущение, будто игла прошла более плотную среду и попала в полость. Преимущество разреза снизу вверх заключается в том, что при этом удается сделать более длинный разрез, а стекающая вниз кровь не закрывает операционного поля.
Эпикриз
Пациент ,дата рождения 4.07.1965года,51 год поступил с жалобами на
правое ухо: имеется болезненность при пальпации сосцевидного отростка.Барабанная перепонка при отоскопии резко гиперемированна инфильтрированна,несколько выпучена,рельеф сглаженный,целостность не нарушена.Световой конус и латеральный отросток молоточка отсутствует
левое ухо: имеется болезненность при пальпации сосцевидного отростка.Барабанная перепонка при отоскопии резко гиперемированна инфильтрированна,несколько выпучена,рельеф сглаженный,целостность не нарушена.Световой конус и латеральный отросток молоточка отсутствует
Данные лабораторных методов исследования:общий анализ крови содержание лейкоцитов 12,9х109/л.
Согласно жалобам,истории заболевании и данным обследований был поставлен клинический диагноз:осложнений:нет
сопутствующий:нет
Пациенту была назначено медикаментозное лечение:
2)Стол:№15:

1. Антибиотикотерапия

Rp: Tab. Augmentini 0.25 № 30
D.S внутрь по 1 таб 3 раза в день

2.Обезболивающая и противовоспалительная терапия
Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3 мл
D.t.d № 10
S в/м по 1 амп., 2 раза в день в течении 5 дней

3.Востановление функции слуховой трубы
Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml
D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день

4.Раствор протаргола для туалета наружного уха
(вяжущее, противовоспалительное, антисептическое действие)
Rp.: Sol. Protargoli 2% - 10 ml
D.S. для обработки наружного слухового прохода
Операция:парацентез барабанной перепонки с обоих сторон
Анастезия:проводниковая-1,5-2 мл Sol.Trimekaini 0,5% с обоих сторон.
Техника: : при хорошем освещении от лобного рефлектора ухо оттягивают левой рукой кзади кверху, в слуховой проход вводят возможно более широкую воронку и как можно лучше освещают барабанную перепонку. Голову больного плотно фиксирует помощник. Держа правой рукой парацентезную иглу, доводят ее, не касаясь стенок слухового прохода, до намеченного отдела барабанной перепонки, сразу вкалывают и производят разрез по всей задней части барабанной перепонки снизу вверх до уровня задней складки (последнюю можно себе только представить, так как при воспаленной и выпяченной барабанной перепонке она не видна). При этом должно быть ощущение, будто игла прошла более плотную среду и попала в полость. Преимущество разреза снизу вверх заключается в том, что при этом удается сделать более длинный разрез, а стекающая вниз кровь не закрывает операционного поля.Рекомендации: соблюдение правил личной гигиены, при появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу.

Прогноз : для жизни и трудоспособности благоприятный.


Дата: 1.03.2017 Подпись:


перейти в каталог файлов
связь с админом