Главная страница
qrcode

Классификация перитонита


НазваниеКлассификация перитонита
Дата11.05.2019
Размер156 Kb.
Формат файлаppt
Имя файлаPeritonit.djvu.ppt
ТипДокументы
#245002
Каталог

С этим файлом связано 581 файл(ов). Среди них: zanyatie_poigraem_v_indeytsev.doc, Злость .pdf, Десяточку.docx, методика восстановления ндс.rtf, Сложный контрапункт и анализ фуги.pdf, Картотека экспериментов.docx, Врожд внепеченочные портосистемные шунты.pdf, курсовые 2016г 3 курс.docx, Стоянова Г.Н.Категория «возраст» и похоронная обрядность (на мат, Pereselenie_bolgar.pdf и ещё 571 файл(а).
Показать все связанные файлы

Классификация перитонита

I. Основное заболевание.
II. Этиологическая характеристика
1. Первичный
а) спонтанный у детей
б) спонтанный у взрослых
в) туберкулезный
2. Вторичный
а) в результате перфорации и деструкции органов брюшной полости
б) послеоперационный
в) посттравматический в результате тупой травмы или проникающих ранений живота
3. Третичный
Классификация перитонита III. Распространенность
1. Местный
а) ограниченный (инфильтрат, абсцесс)
б) неограниченный
2. Распространенный
IV. Характеристика экссудата
Серозно – фибринозный
Фибринозно – гнойный
Гнойный
Каловый
Желчный
Геморрагический
Химический
Мочевой
V. По микробиологическому фактору (почти всегда смешаный с преобладанием условных патогенов кишечной группы и анаэробов)
Классификация перитонита VI. По фазе течения процесса
Отсутствие признаков сепсиса
Сепсис
Тяжелый сепсис (с указанием объема и степени полиорганной дисфункции)
Септический (инфекционно – токсический) шок
VII. Осложнения
Внутрибрюшные (инфильтраты и абсцессы на фоне перитонита)
Раневая инфекция
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония)
Ангиогенные инфекции
Инфекции мочевых путей
Первичный перитонит Цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом
Нефротический синдром
Туберкулез с вовлечением в процесс брюшины
Инфекции гениталий у женщин
Длительный перитонеальный диализ
Гидроцефалия после установки вентрикулоперитонеальных шунтов
Вторичный перитонит перфорации полого органа нетравматического или травматического характера (аппендикс, желудок и двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, тонкая кишка, желчный пузырь, мочевой пузырь)
деструктивные воспалительные процессы полых и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (аппендицит, холецистит, дивертикулит, злокачественная опухоль органа брюшной полости, инфицированный панкреонекроз, гнойный пиелонефрит и паранефрит, воспалительные заболевания гениталий, абсцессы печени и селезенки)
деструктивные невоспалительные процессы полых органов брюшной полости (некроз или парез кишечника при острой кишечной непроходимости или острых нарушениях мезентериального кровообращения)
проникающие ранения брюшной полости
Механизмы микробной контаминации при вторичном перитоните Нарушение целостности стенки полого органа (перфорация)
Последовательное распространение инфекции из первичного локуса без перфорации стенки органа (пропотевание)
Транслокация из просвета полого органа
Проникновение инфекции извне при нарушении целостности париетальной брюшины
Факторы риска развития сепсиса пожилой возраст
иммунодефицит
оперативные вмешательства
травмы
агранулоцитоз
лечение цитостатиками и иммунодепрессантами
злокачественные новообразования
сахарный диабет
хроническая почечная недостаточность
цирроз печени
длительное нахождение в стационаре
инвазивные диагностические и лечебные процедуры
внутривенные катетеры
длительное внутривенное введение лекарств и растворов, прежде всего с целью проведения парентерального питания
Фазы течения грамотрицательного сепсиса Фаза индукции – связывание липополисахарида с рецепторами мембран клеток (LPS – связывающий белок). Образуется активный комплекс, активирующий макрофаги через CD – 14 рецепторы
Фаза синтеза и секреции цитокинов – происходит секреция и выброс медиаторов воспаления, необходимых для реализации защитных функций органов и систем организма
Фаза септического каскада – воздействие цитокинов на органы – мишени с последующим вторичным выделением этих медиаторов
Непосредственной причиной развития ПОН при абдоминальном сепсисе является гипоксия в результате: Ведущие патогенетические механизмы индукция воспалительного ответа липополисахаридом Грам – или компонентами клеточной стенки Грам + микроорганизмов
секреция и выброс медиаторов воспаления иммунокомпетентными клетками с формированием “септического” цитокинового каскада
вторичное повреждение клеток, тканей и органов вплоть до их апоптоза цитокинами, кислородными радикалами, продуктами метаболизма арахидоновой кислоты, системой комплемента и другими активными веществами
генерализованное повреждение эндотелия
синдром интраабдоминальной гипертензии
транслокация условно–патогенных микроорганизмов из просвета кишки в портальный и системный кровоток
гемодинамические эффекты оксида азота II (NO)
расстройства гемокоагуляции
гиперметаболический синдром
иммунодепрессия
Клиника перитонита (местная симптоматика) локальная или распространенная боль в животе
локальная или распространенная болезненность при пальпации живота
локальная или распространенная мышечная защита (напряжение, дефанс) при пальпации живота
положительная перитонеальная симтоматика
Клиника перитонита (общая симптоматика) диспептический синдром (проявление пареза кишечника):
- тошнота
- рвота застойным желудочным содержимым, вплоть до «фекальной»
- вздутие живота
- нарушение отхождения кала и газов
- отсутствие перистальтики кишечника при аускультации
совокупные признаки дегидратации, гиповолемии и эндотоксикоза (SIRS, сепсис, тяжелый сепсис или септический шок)
проявления моноорганной или полиорганной недостаточности
Инструментальные методы диагностики у больного с перитонитом ультразвуковое сканирование брюшной полости
компьютерная томография брюшной полости (преимушество имеет спиральная компьютерная томография)
обзорная рентгенограмма органов брюшной полости обзорная и с контрастированием водорастворимыми контрастными материалами
лапароскопия
Микробиологическая диагностика во время первой операции при распространенном перитоните целесообразна: при первичном перитоните (повторный эпизод спонтанного бактериального перитонита, наличие катетеров, шунтов и имплантов)
при вторичном внебольничном перитоните тяжелого и крайне тяжелого течения
при вторичном послеоперационном перитоните
при третичном перитоните
Основой комплекса лечебных мероприятий является своевременное оперативное вмешательство с обязательной ликвидацией источника перитонита, качественной санацией брюшной полости и ее адекватным дренированием.
Предоперационная подготовка (не более 2 часов) обеспечение адекватного венозного доступа (катетеризация магистральной вены)
срочная коррекция гиповолемии и водно – электролитных нарушений введением 1 – 4 л коллоидных и кристаллоидных растворов под прикрытием инотропных препаратов
перед операцией за 30 – 40 минут внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 2 – 3 поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим) в сочетании с метронидазолом или защищенные аминопенициллины)
коррекция дыхательной недостаточности ИВЛ по показаниям
обязательная декомпрессия верхних отделов ЖКТ путем постановки постоянного назогастрального зонда и аспирации желудочного содержимого
Доступы при лечении перитонита Срединная лапаротомия (верхне -, средне -, нижне -, полная) при распространенном перитоните
Локальные доступы при местном перитоните (Волковича – Дьяконова, Пирогова, Кохера, Федорова, атипичный над абсцессом, через прямую кишку или через задний свод влагалища)
Малоинвазивные доступы (при видеолапароскопической санации брюшной полости, при пункционном дренировании гнойников под контролем УЗИ И КТ)
Показания для интубации кишечника при распространенном перитоните тяжелый сепсис с высокой вероятностью повторной энтерогенной бактериемии
явления выраженной вторичной кишечной недостаточности (парез кишечника с расширением тонкой кишки более 4 см в диаметре)
дефект или дефекты стенки кишечника (или ятрогенное повреждение, или резекция участка кишки) на фоне выраженного пареза кишечника
дефект или дефекты стенки кишечника (или ятрогенное повреждение, или резекция участка кишки) на фоне распространенного гнойного перитонита с формированием множественных межпетельных абсцессов
множественные перфорации стенки кишечника или формирование кишечных свищей
Интенсивная терапия послеоперационного периода адекватное обезболивание
инфузионная терапия
гемотрансфузии и плазмотрансфузии по показаниям
применение медикаментов с инотропным действием (дофамин, добутамин, норадреналин, сердечные гликозиды)
антибиотикотерапия
коррекция полиорганной недостаточности (ИВЛ, гемодиализ)
нутритивная поддержка (комбинированное парентеральное питание с переходом на возможно раннюю энтеральную коррекцию гомеостаза элементными смесями)
иммунотерапия (пентаглобин)
Дополнительные возможности интенсивной терапии Показания для проведения релапаротомии «по требованию» отсутствие эффекта от проводимой комплексной интенсивной терапии (сохранение признаков эндотоксикоза и пареза кишечника, тканевая гипоксия, нарастание потребности в инфузии и симпатомиметиках), что часто встречается при прогрессировании перитонита или развитии послеоперационного перитонита
появление явных признаков внутрибрюшных осложнений (абсцесс, несостоятельность анастомозов, кровотечение, эвентрация)
появление признаков «конкурирующих» заболеваний, требующих экстренного или срочного оперативного лечения
Показания к проведению релапаротомий «по программе» (метод программированных релапаротомий) тяжелое течение перитонита
распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит
невозможность одномоментно качественно санировать брюшную полость
высокая вероятность высоковирулентной инфекции и анаэробный перитонит
острые нарушения мезентериального кровообращения
синдром интраабдоминальной гипертензии
Открытое ведение брюшной полости (метод лапаростомии) показано при: крайне тяжелом течении процесса, связанном с прогрессирующим деструктивным процессом брюшной полости и забрюшинного пространства
формировании множественных абсцессов брюшной полости и кишечных свищей
доказанной анаэробной этиологии перитонита
Антибиотикотерапия интраабдоминальной инфекции проводится в 2 этапа: эмпирический этап (начинается во время предоперационной подготовки)
антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры (коррекция схем лечения через 48 – 72 часа)
Комбинированная антибиотикотерапия показана при полимикробной этиологии патологического процесса
при распространенном перитоните любой этиологии
при тяжелом сепсисе и септическом шоке
при наличии у хирургического больного иммунодефицита
при выделении резистентных возбудителей
при возникновении вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции, связанных с нозокомиальным инфицированием
Антибиотикотерапия при среднетяжелом течении перитонита Ампициллин/сульбактам
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавуланат
Эртапенем
Ципрофлоксацин+метронидазол
Левофлоксацин+метронидазол
Цефотаксим (цефтриаксон)+метронидазол
Цефепим+метронидазол
Антибиотикотерапия при тяжелом течении перитонита Имипенем/циластатин
Меропенем
Ампициллин+метронидазол+ципрофлоксацин (левофлоксацин)
Ампициллин+метронидазол+амикацин (тобрамицин)
Цефоперазон/сульбактам
Показания к проведению селективной деконтаминации кишечника распространенный перитонит любой этиологии
множественные абсцессы брюшной полости
комплексное лечение инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и перитонита
острая кишечная непроходимость
тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность при осложненной интраабдоминальной инфекции любой этиологии
перейти в каталог файлов


связь с админом